Événements indésirables en médecine. Une méthode d’analyse orientée gestion des risques

Jean Pariès, Fanny Rome, Dédale SAS, Paris - Marie-Laure Pibarot, Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) - Didier Tassaux, Hôpital universitaire de Genève (HUG), Suisse RÉSUMÉ : Une méthodologie d'analyse des événements indésirables appelée Minos® (Méthode d’investigation organisationnelle et systémique) a été développée pour fournir un guide étape par étape aux professionnels de la sécurité patient. Plutôt que de se concentrer sur « comment et pourquoi c'est arrivé ?», l’approche met l'accent sur ce que l'événement peut nous apprendre sur la sécurité des patients et sur l'efficacité ou les faiblesses des protections de sécurité en place. Le modèle sous-jacent d'accident est basé sur la métaphore du bol, avec l'idée que tout accident est le résultat d’une perte de contrôle sur les dynamiques du système. La méthodologie demande aux analystes de clarifier la situation opérationnelle, dans laquelle l’événement indésirable survient, puis de dresser une description explicite du modèle de risque et des protections (prévues) : qu’est-ce qui était censé maintenir le système sûr dans une telle situation ? Comment une perte de contrôle devait-elle être évitée ? Récupérée ? Ensuite, lors l’événement indésirable lui-même, comment ces principes de sécurité ont-ils réellement fonctionné ? Qu’est-il possible d’en déduire concernant leur efficacité, leur robustesse, ou leur faiblesse ? L’événement de sécurité est ainsi utilisé comme une source d’information pour éclairer et contester le modèle de sécurité, évaluer les principes de sécurité réels et élaborer des recommandations en conséquence. Le document décrit les différentes étapes de la méthode et l’illustre sur un événement indésirable grave. INTERVENTION au 18e Congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement de l’IMDR – 16-18 octobre 2012 – Tours