Ambulatoire : les défis pour la cible de 2022

L’Association française de chirurgie ambulatoire - l’Afca - organise ses Journées nationales de chirurgie ambulatoire les 10 et 11 janvier prochains. A cette occasion, le Pr Corinne Vons, sa présidente, présente les grands défis que devront relever l’ensemble des parties prenantes pour atteindre l’objectif fixé récemment par la ministre des Solidarités et de la Santé, d’atteindre un taux de 70 % des séjours de chirurgie en ambulatoire d'ici 2022. En quelque sorte, le mot d’ordre pourrait être : « Changez tout ! »

La chirurgie ambulatoire offre un formidable potentiel d’innovation en faisant évoluer la pratique médicale vers plus de pluridisciplinarité, plus de travail en équipe, plus de pertinence dans la prise en charge, et plus de haute technicité tout en transformant l’organisation de l’établissement de soins. Cette évolution va dans le sens de l’histoire et de la modernité. Il temps de changer notre approche de l’organisation des soins. L’hôpital n’est pas un hôtel mais bel et bien un lieu où l’on soigne les patients.

Au fil des ans, les interventions sont devenues beaucoup moins invasives avec l’amélioration des techniques (la laparoscopie, toutes les voies percutanées, les méthodes passant par les voies naturelles). Des interventions considérées comme lourdes : remplacement totale de prothèse de hanche ou de genou, Sleeve gastrectomie, colectomie, thyroïdectomie… sont désormais pratiquées en ambulatoire par des équipes pionnières.

L’anesthésie, un des piliers de la chirurgie ambulatoire

De son côté également, l’anesthésie a connu de nombreux progrès ces dernières années, qu’elle soit locale, générale ou de vigile. Dans cette perspective, les anesthésistes jouent un rôle essentiel dans le développement d’une pratique ambulatoire tout aussi efficace que sécurisée. Pour certains praticiens, cela implique d’infléchir leurs certitudes et pratiques apprises sur les bancs de la faculté de médecine ; certes, l’exercice n’est pas aisé. Pourtant, combien d’anesthésistes demandent-ils aux patients d’être intégralement à jeun six heures avant une intervention alors que les recommandations ont changé ? En effet, selon la Sfar, prendre des liquides sucrés jusqu'à deux heures avant l'opération est autorisé. Non seulement cela évite les hypovolémies, donc les gros remplissages peropératoires, ou des rétentions complètes d'urines, mais aussi diminue les nausées ou vomissements postopératoires.

Enseignement en adéquation avec les nouvelles pratiques

Les facultés de médecine se doivent d’intégrer la chirurgie ambulatoire plus systématiquement dans leurs enseignements. Nous sommes face à un nouveau paradigme : l’ambulatoire devient la règle et la chirurgie conventionnelle l’exception. Toutefois, la chirurgie ambulatoire ne se veut pas dogmatique et repose sur la prise en compte des réalités du terrain ; certaines interventions extrêmement lourdes nécessiteront toujours une hospitalisation, de même que certains patients dont l’état de santé est instable ou les conditions de retour à leur domicile (important éloignement pour des chirurgies à risque, isolement incompatible avec un handicap postopératoire…) pas totalement réunies, passeront la première nuit à l’hôpital.

Organiser l’ambulatoire

Professionnels de santé, patients, tous doivent évoluer. Il en est de même pour l’hôpital. Aujourd’hui encore, trop de blocs opératoires sont partagés entre chirurgie ambulatoire et conventionnelle. Ils nécessitent pourtant des aménagements différents pour séparer le parcours des patients opérés en ambulatoire et assurer leur fluidité, et notamment  gérer leurs entrées et leurs sorties en grand nombre.

Il apparaît que la chirurgie ambulatoire est encore aujourd’hui trop souvent perçue comme entrant en concurrence avec la chirurgie d’hospitalisation conventionnelle alors que les avantages des centres indépendants ne manquent pas. L’indépendance concomitante de toutes les fonctions de l’organisation s’articulent plus facilement, des lors que les circuits sont courts et débarrassés des activités statiques de l’hospitalisation. La maturité fonctionnelle est acquise plus rapidement. Un centre indépendant ne peut pas se permettre de subir les flux. Il doit les maîtriser et les anticiper.

Faire évoluer la réglementation

La question alors de savoir pourquoi la législation n’a toujours pas été modifiée. Aujourd’hui, vingt-cinq ans après le début du virage ambulatoire, qui n’a commencé qu’en 1991, date à laquelle l’Etat s’est engagé à donner un statut juridique à la chirurgie ambulatoire, tout a été fait au début, en France, pour nier, interdire et retarder une stratégie reconnue par tous les pays pour réformer la prise en charge chirurgicale. En effet le décret fondateur d’octobre 1992 a réduit l’organisation à celle des centres intégrés qui représentent plus de 90 % des centres ambulatoires français. Ce décret avait l’avantage premier de ne pas déstructurer les plateformes décisionnelles et organisationnelles existantes. Nous avons aujourd’hui suffisamment pour autoriser la création de centres indépendants.

Malgré tout, le tableau n’est pas aussi noir qu’il pourrait paraître. La France rattrape son retard et innove en développant des pratiques jamais réalisées en ambulatoire. Au final, ne manqu-t-il pas une grande concertation de tous les acteurs concernés pour mettre place de bonnes conditions ?

Durant nos Journées nationales de la chirurgie ambulatoire, nous proposons d’enrichir ce débat et ainsi de faire progresser la médecine et la chirurgie ambulatoire.

Pr Corinne Vons
Présidente de l'Afca