Cartographie des risques opératoires 2017
Publié le : 08/12/2017 16:25:46
Sécurité du patient : du bloc au retour à domicile
Une priorité pour les praticiens libéraux
La troisième édition de la cartographie des risques opératoires (édition 2017) vient d’être rendue publique par le cabinet Branchet, à travers une enquête approfondie portant sur neuf spécialités : anesthésie-réanimation ; chirurgie orthopédique ; chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, maxillo-faciale, ORL ; chirurgie vasculaire, cardio-vasculaire et thoracique ; chirurgie viscérale ; chirurgie bariatrique ; gynécologie ; gynécologie obstétrique ; neurochirurgie et chirurgie du rachis,
Les résultats mettent en évidence un engagement clair des praticiens libéraux en faveur de la pratique en groupe et l’investissement en gestion des risques qui semblent impacter favorablement sécurité des soins et de la qualité de l’acte médical.
Lors de la présentation officielle de la cartographie, le Pr Guy Vallancien commente : « Nous passons actuellement de l’ère de l’artisanat à l’industrialisation de la chirurgie. »
Stabilité de la fréquence des mises en cause toutes spécialités confondues
La cartographie des risques opératoires 2017porte sur l’analyse de l’ensemble des dossiers déclarés entre 2012 et 2016 (plus de 10 000 mises en cause). Parmi les grands enseignements de cette édition 2017, il ressort que :
▪ la fréquence des mises en cause est stabilisée ;
▪ le montant moyen d'indemnisation est en hausse ;
▪ le pourcentage de dossiers clos ayant entraîné le versement d’indemnités est passé de 25 % en 2015 à 21 % en 2016.
Avec la survenue d’un sinistre tous les 3 ans et 3 mois, toutes spécialités confondues, la fréquence des mises en cause s’avère relativement stable depuis 2012. Une tendance baissière est même enregistrée depuis cinq ans dans certaines spécialités, à l’exemple de la chirurgie viscérale. La chirurgie générale voit sa sinistralité augmenter, démontrant que la spécialisation est un facteur de sécurité des soins.
La cartographie 2017 se fait aussi l’écho d’un article récent : « Ouf mon chirurgien est une femme » (The BMJ). En effet, la fréquence de mise en cause s’avère nettement plus forte chez les hommes (34 %) que chez les femmes (20 %). Les femmes chirurgiens sembleraient plus enclines à la formation et à l’exercice en groupe (éléments clés pour l’amélioration de la sécurité des soins).
Les différents constats
L’ambulatoire
La pratique de l’hospitalisation en ambulatoire, plutôt appréciée des patients et encouragée par les pouvoirs publics, est en croissance exponentielle, notamment en chirurgie orthopédique (50 % des actes chirurgicaux en 2015). La cartographie des risques 2017 établit que 15 % des mises en cause (551 sur 3 646 dossiers renseignés) concernent une intervention en ambulatoire, le plus souvent sur des patients présentant un score ASA 1, sous anesthésie locorégionale.
Dans ce domaine, la chirurgie orthopédique (57 %) et la chirurgie plastique (16 %) enregistrent des statistiques supérieures à celles des autres spécialités. La part de l’ambulatoire dans les mises en cause, reste toutefois à confirmer dans les futures analyses.
Il semble néanmoins que la maîtrise de ce risque passe notamment par un circuit de soins spécifique lors de l’hospitalisation ainsi que par la qualité de la surveillance post- opératoire.
La télésurveillance (comme pour le poste AVC) et le développement d’objets connectés à disposition des patients et des soignants apportent des réponses intéressantes pour sécuriser les retours à domicile et maîtriser le niveau de risque.
Des patients mieux informés et plus actifs dans leurs traitements
Parmi les points clés mis en évidence par la cartographie 2017, il apparaît que la qualité de l’information délivrée au patient a progressé sur la période étudiée (2012-2016) par rapport à la précédente (2008-2012). Critère d’appréciation de cette meilleure information, le nombre de mises en cause dont l’information est jugée « perfectible ou insatisfaisante » est passé de 45 % à 42,6 %. Dans la majorité des mises en cause les patients s’estiment suffisamment informés.
Comme le précise le Dr Cuq, chirurgien vasculaire à Toulouse, président de l’UCDF, « le patient est pour nous un lanceur d’alerte ».
Au-delà de l’information, la cartographie des risques 2017 montre une stabilité de l’impact des facteurs humains dans la survenue des mises en cause.
L’attitude du praticien (disponibilité, écoute, humanisme…) et son comportement professionnel sont jugés satisfaisants comme dans l’édition précédente pour la quasi-totalité des spécialités (92 % des assurés de moins de 45 ans contre 88 % pour l’ensemble des assurés).
L’importance du travail en équipe
La cartographie des risques 2017 révèle une diminution des dysfonctionnements de l’équipe dans l’incidence des mises en cause. L’analyse des grilles ALARM (1) indique que l’impact des facteurs liés à l’équipe a tendance à diminuer. Le nombre de mise en cause non liées à l’équipe augmente entre 2015 (80 %) et 2016 (82 %).
La maîtrise du risque infectieux
La cartographie indique que la prise en charge infectiologique est appropriée pour 64 % des mises en cause étudiées sur la période 2012-2016. Sur la période 2008-2012 elle l’était pour 66 % des mises en cause. Cet écart, bien qu’il ne soit pas significatif apporte un point de vigilance et montre que l‘infectiologie est de mieux en mieux analysée par les collèges d’experts désignés.
Chirurgie de demain : les pistes pour renforcer la sécurité opératoire... et au-delà
L’exercice de groupe est moins risqué
La pratique en groupe constitue un rempart important contre les risques de toute nature qui conduisent à des mises en cause. Sur le modèle des maisons médicales et garantissant un arsenal de compétences partagées... les groupements de chirurgiens apportent une réponse.
Une analyse de l’impact de l’appartenance à une même clinique a été réalisée en anesthésie-réanimation. La taille du groupe des anesthésistes-réanimateurs assurés dans une même clinique est fortement corrélée avec la fréquence moyenne des mises en cause de ce groupe.
Concrètement, plus le groupe est important, moins il y a de mises en cause.
Dans une enquête (2) menée pour la Fondation pour la prévention des risque (FondApro), l’exercice de groupe est perçu comme une évolution aussi logique qu’inévitable par les participants à l’étude. 58 % des praticiens estiment que, d’ici dixans, la majorité des chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs travailleront au sein de groupes proposant leurs services aux cliniques. Deux répondants sur trois voient la pratique de la « chirurgie de demain » au sein d’une équipe coordonnant l’ensemble des soins.
Spécialisation des pratiques et création de centres d’excellence :
« On ne fait bien que ce que l’on fait souvent » … ainsi, la création de centres d’excellence est un facteur clé de diminution du risque opératoire.
La survenue d’incidents est aujourd’hui principalement due au retard dans la prise en charge des complications des patients. Pour prévenir ce risque, les centres d’excellence se donnent les moyens de réaliser des diagnostics précoces en cas de complication, proposent au patient une structure d’accueil spécifique et disposent en continu d’un chirurgien pour opérer.
Se former pour optimiser sa pratique : une sécurité accrue et une diminution des primes
La formation est un des piliers de la maîtrise du risque opératoire pour le praticien. Le nombre de formations dispensées aux adhérents du cabinet Branchet est en augmentation régulière depuis 2008 : 4 392 praticiens ont ainsi bénéficié d’une formation Asspro entre 2012 et 2016 contre 3 255 entre 2008 et 2012. Ces formations sont regroupées autour de quatre thématiques : la pratique professionnelle, le travail en équipe, les facteurs humains et des journées spécifiques pour les anesthésistes-réanimateurs.
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(1) La méthode ALARM, développée en 1999 par un groupe coopératif composé du Clinical Safety Research Unit (Imperial College London) et de l’Association of Litigation And Risk Management (ALARM), sous la présidence de Charles Vincent, est un protocole utilisé dans les systèmes de soins pour analyser les mises en cause, de manière à identifier les facteurs déclenchant ces dernières, pour les corriger (Vincent C. et al, Br Med J 2000;320 :777-781).
(2) Enquête réalisée du 12 septembre au 31 octobre 2016 auprès de 9 647 clients et contacts (dont 2 882 anesthésistes et 5 752 chirurgiens) du cabinet Branchet.
