Cour des comptes : rapport sur la sécurité sociale

La Cour des comptes publie son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

La réduction du déficit de la sécurité sociale s'est poursuivie en 2015. Toutefois, celui-ci reste élevé et sa persistance demeure une anomalie singulière au regard de la plupart de nos voisins. Le redressement des comptes sociaux devrait se poursuivre en 2016, sans certitude sur le calendrier du nécessaire retour à l'équilibre. Un tel rétablissement ne se justifie pas seulement pour des raisons financières, mais aussi pour mettre un terme à l'érosion sur longue période de la protection assurée par l'assurance maladie, qui compromet l'égal accès de tous aux soins. La Cour examine en ce sens les évolutions, préoccupantes à plusieurs égards, du dispositif de prise en charge des dépenses de santé au cours de la dernière décennie.
 
Revenir plus vite à l'équilibre et rembourser complètement la dette sociale

En 2015, le déficit de la sécurité sociale a baissé au même rythme, modéré, qu'en 2014 pour s'établir à ‑10,2 Md€. 40 % environ de ce déficit a des causes structurelles, indépendantes de la conjoncture économique. Le déficit est désormais concentré sur la branche maladie (-5,8 Md€), qui représente à elle seule 85 % du déficit du régime général, et sur le Fonds de solidarité vieillesse (FSV, -3,9 Md€). La hausse du déficit du FSV compense la baisse de celui de la branche vieillesse : leur déficit agrégé atteint -4,2 Md€ en 2015. Après 13 ans de hausse ininterrompue, la dette sociale a commencé à refluer en 2015, pour s'établir à 156,4 Md€. Cependant, la partie de la dette financée à court terme, dont le remboursement n'est pas organisé, reste importante et pourrait atteindre jusqu'à 30 Md€ à fin 2019.
Le retour à l'équilibre des comptes sociaux dépend désormais prioritairement de l'assurance maladie. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a été respecté en 2015, non sans de fortes tensions, et devrait l'être en 2016, d'autant que son taux de progression réel (1,9 %) est plus élevé qu'affiché (1,75 %). En revanche, compte tenu de la dynamique des dépenses de soins de ville, des revalorisations de salaires à l'hôpital et de la nouvelle convention médicale, le respect de l'Ondam en 2017, particulièrement difficile, devrait nécessiter des économies supplémentaires.
 
Mieux maîtriser les dépenses de santé pour assurer un accès équitable aux soins

L'assurance maladie prend en charge une part prépondérante, en légère progression sur la période récente, des dépenses de santé (76,8 % en 2015). Toutefois, les niveaux individuels de prise en charge s'érodent sur longue période, avec pour conséquence des restes à charge parfois très élevés, sous l'effet notamment de la croissance rapide des dépenses liées aux affections de longue durée (ALD) prises en charge à 100 %. Ce dispositif concerne 11,3 millions de personnes, soit deux fois plus qu'il y a 20 ans, et représente 60 % des remboursements. Les actions de maîtrise des dépenses, qui connaissent de fortes disparités territoriales, sont très en deçà des enjeux.
Illustration de ce désengagement, les soins bucco-dentaires (10,6 Md€) ne sont plus remboursés par l'assurance maladie qu'à hauteur de 33 %. La Cour appelle à une action vigoureuse des pouvoirs publics face aux conséquences de ce désengagement. Près d'un patient sur cinq renonce à ces soins 
pour des raisons financières. L'état de santé bucco-dentaire de la population française apparaît d'ailleurs médiocre par rapport à la moyenne européenne.
La part des organismes complémentaires dans le financement des dépenses de santé a nettement progressé depuis 15 ans. Or le recours à une complémentaire santé représente un coût très significatif, pour les ménages comme pour les finances publiques, et pose la question de l'égalité de l'accès aux soins. Ces constats soulignent la nécessité d'une plus grande maîtrise des dépenses de santé afin de limiter les restes à charge. Ils peuvent poser à plus long terme la question de l'évolution des modes de prise en charge de ces dépenses, pour lesquelles, comme le montrent les exemples d'autres pays, plusieurs scénarios de clarification des champs d'intervention respectifs de l'assurance maladie obligatoire et des assurances complémentaires sont envisageables. En Allemagne, par exemple, les restes à charge sont plafonnés en fonction des revenus et de la présence ou non d'une maladie chronique, le rôle des complémentaires étant de ce fait beaucoup plus limité qu'en France.
 
Rendre l'hôpital plus efficient

Les prescriptions à l'hôpital représentent des dépenses importantes (25 Md€ en 2014), mais mal connues et imparfaitement mesurées. Leur croissance est très rapide (+ 32 % en euros constants depuis 2007) et la tarification à l'activité n'a pas contrarié cette dynamique. Pour la maîtriser, il convient de mieux responsabiliser le corps médical, collectivement et surtout individuellement, qu'il s'agisse des prescriptions réalisées à l'hôpital comme de celles effectuées en dehors.
S'agissant de l'informatisation des hôpitaux, levier majeur de modernisation, les avancées sont encore inégales. L'effort doit porter notamment sur la poursuite de la mise à niveau des systèmes d'information, en particulier médicaux, dans le cadre des nouveaux groupements hospitaliers de territoire, ou encore sur une démarche ouverte de partage des données avec les autres acteurs de la santé.
 
Assurer l'avenir du système de retraite

Les réformes successives depuis un quart de siècle ont permis un redressement significatif des régimes de retraite de base et complémentaires des salariés du secteur privé. Toutefois, ces réformes ont été menées de façon discontinue, ce qui conduit à une disparité des efforts entre les générations.
Malgré la perspective d'un retour à l'équilibre dans les prochaines années, le risque existe cependant que les déficits s'amplifient ou réapparaissent dès la seconde moitié des années 2020. Pour le prévenir, un nouveau cadre de pilotage associant l'État et les partenaires sociaux devrait préparer les ajustements progressifs et continus nécessaires, et éviter ainsi un report excessif des efforts sur les générations les plus jeunes ou une remontée de la dette sociale.
 
Dégager des gains d'efficience et améliorer les performances de la gestion

La certification des comptes des régimes de sécurité sociale constitue un levier majeur de modernisation des procédures, modes de gestion et systèmes d'information. Mettre un terme à la faiblesse persistante des dispositifs de contrôle interne, révélée par la démarche de certification, permettrait notamment de réduire les montants très significatifs de prestations sociales indûment versées. 
Les caisses de sécurité sociale ont réduit leurs effectifs (-10,8 % entre 2005 et 2015). La durée du travail y est cependant inférieure à la durée légale (1 540 heures contre 1 607 heures) et l'absentéisme élevé (8,9 % en moyenne, avec de fortes disparités entre organismes). Remédier à cette situation permettrait de dégager un potentiel de travail supplémentaire équivalent à 10 000 emplois. Les 55 000 départs à la retraite prévus dans les dix ans à venir rendent dans tous les cas urgente une modernisation de la gestion des ressources humaines, afin de dégager des gains de productivité.
Stratégique, la fonction informatique de la sécurité sociale reste fragmentée sur les plans institutionnel, géographique et fonctionnel. Il convient de renforcer encore son pilotage par les organismes nationaux, de consolider les compétences internes et de développer les mutualisations.
Enfin, sans remettre en cause les droits des assurés, la caisse de sécurité sociale dans les mines, qui a désormais pour seule mission de gérer une offre de soins plus déficitaire qu'affiché, devrait être fermée, et ses structures de soins viables transférées à d'autres opérateurs.
 
Recommandations

57 % des 211 recommandations formulées par la Cour dans ses rapports de 2013, 2014 et 2015 ont été prises en compte au moins partiellement. 
Les 61 recommandations formulées cette année visent notamment à :

• accélérer le retour à l'équilibre des comptes sociaux, et tout particulièrement de l'assurance maladie, et la réduction de la dette sociale, notamment en instaurant des dispositifs de régulation plus complets de suivi et de régulation des dépenses de soins de ville ;
• organiser l'amortissement de la totalité de la dette sociale ;
• renforcer les mesures structurelles d'économies sur l'assurance maladie ;
• assurer un accès plus équitable aux soins et limiter les dépenses de santé laissées à la charge des assurés, tout particulièrement dans le domaine des soins bucco-dentaires par un plafonnement des tarifs des soins prothétiques les plus fréquents et un conventionnement sélectif des chirurgiens-dentistes ;
• réorienter une partie des soutiens publics à la souscription d'une couverture complémentaire vers les assurés aux risques les plus élevés ;
• substituer au paiement à l'acte une rémunération forfaitaire pour les médecins prenant en charge les patients atteints d'affections de longue durée ;
• impliquer les médecins hospitaliers dans la maîtrise de leurs prescriptions et concrétiser les gains d'efficience liés à l'informatisation des hôpitaux ;
• adapter les modalités de pilotage des régimes de base et complémentaires de retraite des salariés du secteur privé afin d'anticiper les nouveaux ajustements qui pourraient s'avérer nécessaires ;
• déployer une stratégie de modernisation des ressources humaines de la sécurité sociale, lutter contre l'absentéisme, renforcer sa fonction informatique et moderniser ses institutions en fermant la caisse des mines.

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